大動脈弁形成術とは

これらの弁がうまく機能しなくなった状態を弁膜症と呼びます。弁を扉に例えると、蝶番が錆びて、扉が開きにくい、あるいは完全に開ききらない状態を狭窄症と呼びます。逆に扉が開いたまま閉じない状態を閉鎖不全症と呼びます。この大動脈弁がうまく開かなくなった状態を大動脈弁狭窄症、うまく閉じ切らない状態を大動脈弁閉鎖不全症と呼びます。このような場合には、大動脈弁の機能を元通りにするための外科手術が必要となります。

大動脈弁の構造は、弁の根元にあたる弁輪と呼ばれる台座と、開いたり閉じたりする3枚の羽である弁尖で成り立っています。通常はこれらがうまく役割を果たして血液の逆流を防いでいますが、なんらかの異常により弁がうまく閉じきらないと大動脈弁閉鎖不全症が起こります。その原因は様々ですが、以下のように分類することができます。

大動脈弁閉鎖不全症の治療の第一歩は、心臓の負担を和らげることに尽きます。そのためには塩分を控えたり、血圧を下げたり尿量を増やしたりするお薬を飲む内科的治療が中心となります。

しかし内科的治療はあくまでも病気の悪化を防ぐことしかできませんので、弁に生じている血液の逆流自体を改善することはできません。そのため、ある程度の症状が出たり、心臓の負担がある程度まで生じた段階で外科的治療を考える必要があります。

大動脈弁形成術は以下のような検査結果あるいは症状が出ている時に適応になります。

まずは問診でこれまでの病気やその治療歴、ご家族に心臓の病気を患っている方がいないかお聞きします。ついで息切れ、動悸、めまい、足のむくみなどの自覚症状をお聞きします。聴診で心雑音を確認後、胸部X線検査、心電図、採血を行い、最終的に心臓超音波検査(心エコー)等による検査を行います。

心臓超音波検査は大動脈弁逆流の診断だけでなく、心臓の大きさや機能を正確に評価し、重症度を判定することが可能です。まずは胸部の表面から観察しますが、手術の適応があると判断された場合には、次のステップとして胃内視鏡検査のように口から食道までプローベを進めて観察します(経食道心エコー検査といいます)。この検査により大動脈弁逆流の原因を詳しく観察することができ、大動脈弁形成術の方法をあらかじめ決めることができます。

さらに手術を安全に行うためにCT検査、MRI検査、心臓カテーテル検査などを行うことがあります。

大動脈弁形成術の手術時間は、他の心臓弁膜症に対するそれとほぼ同様です。ただし上記の「方法」の項で述べたように、1)引き伸ばされた弁を縫い縮める方法、2)人工血管で拡大した部分を取り替える方法、によって若干変わってきます。これまでの経験では1)では心臓を止める時間が100分程度、人工心肺を使って全身に血を送っている時間が140分程度です。2)では少し長くなって各々140分、180分程度になります。これに胸の開け閉めや出血を止める操作が加わりますので、全体の手術時間は4〜5時間になります。

この手術が原因でお亡くなりになることは稀で、当院では一人も手術直後にお亡くなりになった方はいらっしゃいません。

弁の耐久性に関しては上記の大動脈弁閉鎖不全症の原因のうち、「2.弁輪が拡大して弁尖同士が支えきれなくなることによる逆流」に関して良く調べられています。海外の施設では手術から10年から20年経っても、おおむね8-9割程度の患者さんが再手術なしで元気にしています。我が国の複数の病院を併せたデータでも、手術から5年経過した段階で、9割以上の患者さんが再手術なしで元気にしています。

これまでの大動脈弁閉鎖不全症に対する手術は、大動脈弁を切り取って人工弁で取り替える大動脈弁置換術が一般的でした。人工弁の種類はカーボンなどで作った機械弁とウシやブタの生体組織を用いた生体弁に大別されます。

このほか、心臓を覆っている膜である自己心膜を用いて大動脈弁を置換する「尾崎法」という方法もあります。自分の組織を用いるので、大動脈弁形成術と混同されがちですが、自分の大動脈弁は全く残りませんので、大動脈弁置換術に分類され、大動脈弁再建手術と呼ばれることがあります。まだ10年以上の耐久性がわかっていないので、広く普及するには至っていません。

一方、大動脈弁形成術を受けると、抗凝固薬は全く不要になります。まだ歴史の浅い手術ですので、20年以降の耐久性はまだ不明ですが、10年から20年程度であれば、機械弁よりは少し劣るものの、生体弁よりは長持ちすることが先述のごとく分かってきています。

上記のように大動脈弁形成術にはいくつもの利点がありますが、以下のようなデメリットも考えられます。

このように大動脈弁形成術にも長所・短所がありますが、抗凝固薬を服用しなくて良いなど、生活の質を考えると、とりわけ若い患者さんにお勧めできる魅力的な手術です。

当院では手術後の経過が順調であれば、手術の翌日から集中治療室(ICU)で立位になってもらいます。そしてできるだけ早くから心臓リハビリテーションを開始します。そこで適切な運動強度を学び、自宅に戻ってからもリハビリテーションを継続し、社会復帰への準備をすることになります。

通常の大動脈弁形成術後の入院期間は2週間前後ですが、お若い方は10日前後で退院する方もいます。ただしこれは大きな合併症がなく順調な場合ですので、合併症に対する治療が必要な場合はこれより長くなることがあります。退院前に心臓超音波検査と経食道心エコー検査をおこない、弁の逆流が制御されていることを確認します。ごく稀に逆流が再発して入院中にもう一度手術を受けなくてはならないこともあります。

手術後はなるべく心臓の負担を減らすために血圧や脈拍数を下げるような薬を一定期間飲むことになります。3ヶ月、1年後に心臓超音波検査を行い、弁の逆流がなければ薬を減らしていくことになります。ただし元々血圧が高くて薬を飲んでいた方はその後も継続することになります。その後は1年に一回の心臓超音波検査を継続し、5年後に再発がなければ2年から3年に一回の検査を続けていきます。

日常生活上で「食事」、「運動」、「ストレス」に注意しなくてはならないのは手術前と同様です。せっかく形成した弁も、心臓に負担がかかり続けると再発してしまいます。症状がなくなって治ったと思っても、上記のように日常生活に留意して定期的に通院するようにしましょう。

術後の看護や患者さんが自分で気をつけることは一般的な心臓弁膜症手術とほぼ同様です。再発を防ぐためには、血圧の上昇を防ぐことが最も重要です。そのためには「食事」、「運動」、「ストレス」に注意しなくてはならないのは言うまでもありません。また、術後のリハビリテーションで、適切な血圧を保つ適度な運動強度を知っておくことも重要です。

大動脈弁形成術の費用は高額ですが、患者さんが実際に支払う額は「高額療養費制度」により所得区分に応じた月額上限までに抑えられます。ただし個室の差額ベッド代や食事代はこの制度の対象外ですので注意が必要です。詳しくは病院の窓口にお問い合わせください。以前は区役所での事前申請が必要でしたが、マイナ保険証を利用すればそれも不要です。

なお、人工弁を植え込むと身体障害者1級になりますが、大動脈弁形成術を受けると障害年金をもらうことはできません。

僧帽弁においては、2011年の日本胸部外科学会の統計によると、僧帽弁手術のうち僧帽弁形成術は65%に施行されております。

一方、単独大動脈弁手術では、8589例のうち大動脈弁形成術は3.6%に過ぎず、非解離性の単独大動脈基部手術797例においても、自己弁温存手術は17%に過ぎませんでした。

これらのうち、大動脈弁逆流症と狭窄症の割合は不明ですが、それにしてもあまりにも少ない数字と言わざるを得ません。

日本胸部外科学会の集計では、2024年の一年間に全国でも104例程度しか行われていませんでした。これは大動脈弁のみの手術の1.3%に過ぎませんでした※1。

日本胸部外科学会の統計によると、僧帽弁では弁形成術は半数以上に施行されています。
しかしながら、大動脈弁に対し形成術が施行されているのは5%に満たない状況です。
これは大動脈弁形成術が日本の限られた施設で限られた患者様にしか行われていないということを示しています。

しかし、この統計では大動脈弁狭窄症と閉鎖不全症の手術が混在しており、現状の把握には不十分でありました。

弁形成術が考慮される”大動脈弁閉鎖不全症”に限った、大動脈弁手術の現状を把握するため、我々は独自に全国調査を施行いたしました。

対象疾患をARに絞っているため、日本胸部外科学会年報よりは大動脈弁温存手術の率は高く算出されていますが、依然弁温存率は低いと言わざるを得ません。

2019年に同様の調査をおこなったところ、大動脈弁閉鎖不全症に対する大動脈弁形成術の割合はさらに5.5%へと減少していました※2, 3。

年間10例以上の大動脈弁温存手術を施行している5施設で、集計された手術の約半数を担っている状況です。

年齢や、長期での治療効果を考慮し治療方針を決定しておりますが、ARに対しては7割を超える割合で自己弁を温存しております。

大動脈弁閉鎖不全症の原因が分類され、大動脈弁形成術は以前より普及してきたとはいえ、専門的な技術と経験を要するため、一部の病院でしか行われていません。したがって長期的な成績は不明ですが、抗凝固薬が不要で生体弁よりは長持ちすると考えられ、若い方にとって大変魅力的な手術です。

当院ではドイツで豊富な経験を積んできた國原主任教授が大動脈弁形成術に積極的に取り組んでおります。もし大動脈弁閉鎖不全症をお持ちで、上記のような手術の適応に達した場合には、当院の心臓外科までご相談ください。

当院では國原主任教授を中心とした大動脈弁形成術の経験豊富なハートチームが一丸となって、患者さんの個別の状態に応じた最適な治療、手術を提供していきます。

われわれは「慈恵で手術を受けて良かった」をスローガンに、患者さんファーストの質の高い医療を提供してまいります。大動脈弁閉鎖不全症でお悩みの方はいつでもお気軽にご相談ください。